問個醫(yī)保門診的問題，有網(wǎng)友懂不？【已回復(fù)】

一個平頭老百姓

醫(yī)保門診報(bào)銷的問題，
居民醫(yī)保的人是不是只有在參保地衛(wèi)生院(或者街道衛(wèi)生服務(wù)中心)看門診才能報(bào)銷，好像去二級以上醫(yī)院門診就醫(yī)好像是沒有報(bào)銷的，只有個掛號費(fèi)報(bào)銷6元。(只有學(xué)生可以隨便在哪個醫(yī)院看病）

只有職工醫(yī)保的人看門診，不管在什么級別醫(yī)院，只要累計(jì)金額超過起付線(800元）就能享受門診報(bào)銷。


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泰州市醫(yī)保局回復(fù)：
網(wǎng)友，您好！您咨詢的是居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇問題，具體如下：
一、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇
居民醫(yī)保參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括在異地就醫(yī)備案的就醫(yī)地定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診就醫(yī)，可享受居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。在校學(xué)生和未成年人可在全市任一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民（不含在校學(xué)生和未成年人）參保地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為參保人員門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
居民醫(yī)保參保人員如因遷居或其他特殊原因，需變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須憑有關(guān)手續(xù)在每年12月底前向原所屬街道社區(qū)申請，經(jīng)同意后到新街道社區(qū)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一個年度內(nèi)不可變更。
一個結(jié)算年度內(nèi)，居民醫(yī)保參保人員連續(xù)合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過7天），在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為30元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷50%，年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷500元。其中對實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷150元。
二、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇
職工醫(yī)保參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為在職人員800元/年、退休人員500元/年；最高支付限額為9000元/年（指政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用）。
參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷75%、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷65%，退休人員基于上述標(biāo)準(zhǔn)提高5個百分點(diǎn)。
自2023年5月1日起，職工醫(yī)保參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，在門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上、3000元(含)以下的，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，退休人員基于上述標(biāo)準(zhǔn)提高5個百分點(diǎn)，且計(jì)入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額9000元以內(nèi)。
如有疑問，歡迎進(jìn)一步咨詢市醫(yī)保中心待遇支付科，電話：0523-89892030。感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持！

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八府巡按

沒錯，所以說居民醫(yī)保的人別動不動到二級以上醫(yī)院看門診，如果只是買藥之類先去衛(wèi)生院看一下有沒有藥，有就掛號在衛(wèi)生院買，門診有報(bào)銷的，衛(wèi)生院門診報(bào)銷起付線只有30元。

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江蘇話事人

我也有個問題，比如姜堰區(qū)的職工醫(yī)保到海陵區(qū)的醫(yī)院住院要不要辦轉(zhuǎn)診？

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揚(yáng)泰憤青

唉！都是文字游戲，一般人(不是專業(yè)研究的人）壓根看不懂醫(yī)保的規(guī)則。

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t6t6t6

江蘇話事人 發(fā)表于 2024-04-16 19:26
我也有個問題，比如姜堰區(qū)的職工醫(yī)保到海陵區(qū)的醫(yī)院住院要不要辦轉(zhuǎn)診？

從城東轉(zhuǎn)到四人醫(yī)都能多報(bào)點(diǎn)，更不用說姜堰了

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揚(yáng)泰憤青

上次去醫(yī)院看一個朋友，和旁邊病床的人聊天，他非說居民醫(yī)保能報(bào)銷百分之六十以上，還說床位45一天，也報(bào)銷40，說實(shí)際病人只要給5元一天。那人在那兒像磚家一樣講解醫(yī)保。
我笑了笑，只說了一句，你最后出院看看賬單明細(xì)再來說吧。

我們絕大多數(shù)老百姓對醫(yī)保報(bào)銷壓根不懂，包括我也是看了以前幾個家里親戚的出院賬單才懂了一點(diǎn)點(diǎn)。
比如這個床位費(fèi)45一天，假如是報(bào)銷60%，報(bào)銷是怎么算，5元放在一邊自費(fèi)，剩下的40元按60%報(bào)銷，那就是報(bào)銷24元，那么病人自己要承擔(dān)16+5元，即21元。最終實(shí)際只報(bào)銷一半左右。
其他各種項(xiàng)目的費(fèi)用大概也是這樣算，然后還有起付線，還有項(xiàng)目完全在醫(yī)保外。很復(fù)雜。

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黑桃愛

羊毛出在羊身上

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jy05

江蘇話事人 發(fā)表于 2024-04-17 11:26
我也有個問題，比如姜堰區(qū)的職工醫(yī)保到海陵區(qū)的醫(yī)院住院要不要辦轉(zhuǎn)診？

不需要，靖江泰興的職工醫(yī)保到海陵區(qū)都是直接用。醫(yī)保是全泰州市統(tǒng)籌的。

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jy05

t6t6t6 發(fā)表于 2024-04-17 11:34
從城東轉(zhuǎn)到四人醫(yī)都能多報(bào)點(diǎn)，更不用說姜堰了

那是農(nóng)保或者居民醫(yī)保需要所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，職工醫(yī)保現(xiàn)在泰州大市范圍內(nèi)不需要轉(zhuǎn)診的（以前靖江泰興來也需要轉(zhuǎn)，現(xiàn)在都不需要了）。

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jy05

揚(yáng)泰憤青 發(fā)表于 2024-04-17 11:59
上次去醫(yī)院看一個朋友，和旁邊病床的人聊天，他非說居民醫(yī)保能報(bào)銷百分之六十以上，還說床位45一天，也報(bào)銷40，說實(shí)際病人只要給5元一天。那人在那兒像磚家一樣講解醫(yī)保。
我笑了笑，只說了一句，你最后出院看看賬單明細(xì)再來說吧。

我們絕大多數(shù)老百姓對醫(yī)保報(bào)銷壓根不懂，包括我也是看了以前幾個家里親戚的出院賬單才懂了一點(diǎn)點(diǎn)。
比如這個床位費(fèi)45一天，假如是報(bào)銷60%，報(bào)銷是怎么算，5元放在一邊自費(fèi)，剩下的40元按60%報(bào)銷，那就是報(bào)銷24元，那么病人自己要承擔(dān)16+5元，即21元。最終實(shí)際只報(bào)銷一半左右。
其他各種項(xiàng)目的費(fèi)用大概也是這樣算，然后還有起付線，還有項(xiàng)目完全在醫(yī)保外。很復(fù)雜。

醫(yī)保是花的錢越多，報(bào)銷比率越大；尤其是進(jìn)入大病醫(yī)保了，后期能報(bào)到90%，當(dāng)然要用它醫(yī)保目錄的東西，自費(fèi)的不算。

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