醫(yī)藥高新區(qū)（高港區(qū)）“10·24”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

摸摸你獎(jiǎng)杯

2023年10月24日9時(shí)30分至10時(shí)30分期間，江蘇啟原建設(shè)科技有限公司在位于泰州醫(yī)藥高新區(qū)（高港區(qū)）高端裝備制造產(chǎn)業(yè)園區(qū)的賀安特傳動科技有限公司新建35000m2廠房施工過程中發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約200.24萬元人民幣。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，按照泰州市人民政府授權(quán)，10月30日，由泰州市應(yīng)急管理局牽頭，泰州市公安局、總工會、住建局、醫(yī)藥高新區(qū)（高港）應(yīng)急管理局組成事故調(diào)查組，并邀請?zhí)┲菔屑o(jì)委監(jiān)委（委派醫(yī)藥高新區(qū)（高港區(qū)）紀(jì)工委監(jiān)委）參加，對這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組聘請相關(guān)專家組成專家組對事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，泰州醫(yī)藥高新區(qū)（高港區(qū)）江蘇啟原建設(shè)科技有限公司“10·24”一般高處墜落事故是一起因施工人員違章作業(yè)、施工單位安全防護(hù)措施不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位和相關(guān)單位概況
1.建設(shè)單位：賀安特傳動科技有限公司（以下簡稱：賀安特公司），略。
2.施工總承包單位：江蘇啟原建設(shè)科技有限公司（以下簡稱：啟原建設(shè)）略。
3.勞務(wù)單位：泰州市泉之云建筑工程勞務(wù)有限公司（以下簡稱：泉之云公司），略。
4.監(jiān)理單位：江蘇宏毅項(xiàng)目管理有限公司（以下簡稱：宏毅管理），略。

（二）工程情況
該工程為賀安特公司新建35000m2廠房及配套用房項(xiàng)目，位于高港區(qū)創(chuàng)新大道南側(cè)，樂園河西側(cè)。2023年7月3日取得《建筑工程施工許可證》。
2023年6月28日，賀安特公司與宏毅管理簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，監(jiān)理范圍包括：從項(xiàng)目施工開始至竣工的全過程工程施工監(jiān)理；工程施工過程中的質(zhì)量、進(jìn)度、費(fèi)用控制、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、合同、信息等方面的協(xié)調(diào)管理。
6月28日，賀安特公司與啟原建設(shè)簽訂《建設(shè)工程施工合同》，工程內(nèi)容：包括辦公樓、廠房四、廠房五，項(xiàng)目總建筑面積約33198m2；工程承包范圍：房屋建筑工程施工總承包，包括土建、機(jī)電安裝等工程；工程立項(xiàng)批準(zhǔn)文號：泰高新行審備〔2022〕XXX號。
7月，啟原建設(shè)與泉之云公司簽訂《木工勞務(wù)分包合同》，勞務(wù)分包作業(yè)范圍及內(nèi)容：新建35000m2廠房及配套用房木工勞務(wù)。該合同包含《安全生產(chǎn)協(xié)議書》。

（三）安全管理情況
1．賀安特公司經(jīng)理趙某偉作為建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對該項(xiàng)目全權(quán)負(fù)責(zé)，并聘請張某作為現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的建設(shè)質(zhì)量、施工現(xiàn)場的安全和施工進(jìn)度。
2．啟原建設(shè)成立項(xiàng)目部，由項(xiàng)目經(jīng)理劉某、專職安全員陳某進(jìn)、陳某亮以及技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量員、資料員、勞務(wù)員、電工等組成。主要負(fù)責(zé)整體項(xiàng)目的進(jìn)度控制、質(zhì)量管理、安全管理等。
3．泉之云公司于2023年10月4日至12日，對周某春（死者）進(jìn)行了三級安全教育并制作了《職工三級安全教育卡》。10月12日與周某春簽訂《實(shí)名制管理用工合同》。進(jìn)場后，泉之云公司安排王某紅為現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、茅某軍（持安全員C證）為專職安全員及班組長。
4．宏毅管理設(shè)立項(xiàng)目監(jiān)理部，張某培為總監(jiān)理工程師，另有總監(jiān)代表欒某林，監(jiān)理員孫某。監(jiān)理部主要負(fù)責(zé)對該項(xiàng)目施工過程的“三控制、二管理、一協(xié)調(diào)”（質(zhì)量控制、進(jìn)度控制、投資控制，合同管理、信息管理、安全文明管理，組織協(xié)調(diào)甲乙雙方之間關(guān)系）。

（四）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況
事故發(fā)生于賀安特公司新建廠房四的一層?xùn)|南角，目前該廠房已建至一層，層高約7.9m，屋頂面積約5717.94m2。支模處洞口東西寬3.25m，南北長8.1m，作業(yè)人員站在洞口東北角處進(jìn)行支模作業(yè)。
現(xiàn)場勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，事發(fā)時(shí)正在進(jìn)行一層頂部梁槽側(cè)模安裝作業(yè)，事發(fā)框架梁為主梁，主梁鋼筋骨架已完成綁扎，因施工單位采用隔倉封模，作業(yè)人員站在腳手架上進(jìn)行側(cè)模安裝，腳手架上僅有幾塊模板木方，施工單位未鋪設(shè)腳手板作為作業(yè)平臺，現(xiàn)場可見主梁北側(cè)模板已安裝好，主梁東側(cè)正在安裝第二塊模板。施工現(xiàn)場有部分腳手架已設(shè)置安全兜網(wǎng)，但事故發(fā)生處腳手架下未設(shè)置安全兜網(wǎng)（項(xiàng)目經(jīng)理介紹，施工單位已根據(jù)相關(guān)部門要求安排腳手架公司設(shè)置安全兜網(wǎng)，但事故發(fā)生時(shí)，該處安全兜網(wǎng)還未設(shè)置好）。
木工支模作業(yè)時(shí)從北側(cè)腳手架位置墜落至地面，地面可見大量血液和安全帽。作業(yè)面正下方腳手架未設(shè)置安全兜網(wǎng)。

（五）事故發(fā)生經(jīng)過
10月20日，宏毅監(jiān)理向啟原建設(shè)下發(fā)《監(jiān)理通知單》（編號：A.0.104-231020005），要求整改“3.4#廠房一層頂梁板模板隔倉封模、隔一跳一、未支模部位未采用兜網(wǎng)等安全措施”安全隱患；22日，啟原建設(shè)《監(jiān)理通知回復(fù)單》編號：A.0.104“3.4#廠房一層頂梁板模板隔倉封模、未支模部位已設(shè)置水平安全網(wǎng)”，監(jiān)理復(fù)查意見“第3條：未整改到位，未整改到位之前，不得施工該部位”；23日，高新區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全和消防監(jiān)督站現(xiàn)場檢查后下發(fā)《隱患清單》（（監(jiān)督機(jī)構(gòu)代字改〔2023〕0273號））指出“在高空安裝大模板時(shí)，作業(yè)人員未站在作業(yè)平臺上操作”，要求施工單位在31日前整改到位。24日6時(shí)30分，木工組工人到房頂從事主梁支模作業(yè)，周某春一人在廠房四東南角作業(yè)。根據(jù)工人介紹，進(jìn)場后，周某春先在廠房四的一層2-3軸交1/B軸部位支模，9時(shí)30分左右，周某春到廠房四的一層2-3軸交C軸部位（墜落處）支模，10時(shí)30分左右，韓某平在腳手架頂上干活時(shí)，發(fā)現(xiàn)樓底腳手架下有人掉在下面（因現(xiàn)場無目擊者，推斷周某春墜落時(shí)間為9時(shí)30分至10時(shí)30分期間），立即打電話給木工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王某紅，王某紅通知了項(xiàng)目部，現(xiàn)場人員撥打了“120”，將傷者送到泰州市第三人民醫(yī)院，12時(shí)左右，確認(rèn)搶救無效死亡。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成1人死亡。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后，賀安特公司負(fù)責(zé)人向泰州港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)進(jìn)行了報(bào)告。啟原建設(shè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人向醫(yī)藥高新區(qū)（高港）住建部門進(jìn)行了報(bào)告。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
現(xiàn)場作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)周某春墜落在地面后，劉某、王某紅、韓某平及部分工人立即趕到現(xiàn)場疏散人群開展救援，項(xiàng)目部人員撥打了“120”急救電話，11時(shí)左右，救護(hù)車將周某春送到泰州市第三人民醫(yī)院。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
12時(shí)左右，周某春在泰州市第三人民醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。10月26日，泉之云公司與周某春家屬簽訂《賠償協(xié)議書》。
（四）事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，啟原建設(shè)項(xiàng)目部及現(xiàn)場有關(guān)人員立即撥打“120”急救電話，積極參與搶救；及時(shí)向住建部門和屬地政府報(bào)告事故情況，事故發(fā)生后與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議。

三、事故原因分析
（一）直接原因分析
直接原因：啟原建設(shè)未按施工方案“墻柱模板支立時(shí)，應(yīng)搭設(shè)操作腳手架，鋪設(shè)跳板，支立梁側(cè)模時(shí)，應(yīng)在梁側(cè)操作架上鋪腳手板，操作架外側(cè)應(yīng)設(shè)防護(hù)欄桿”的要求搭設(shè)作業(yè)平臺，造成作業(yè)人員在防護(hù)設(shè)施不全的屋面作業(yè)時(shí)不慎墜落。
原因分析：啟原建設(shè)違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）相關(guān)規(guī)定，且未按照監(jiān)理單位《監(jiān)理通知單》和屬地建設(shè)工程質(zhì)量安全和消防監(jiān)督站《隱患清單》要求及時(shí)整改安全隱患。
（二）間接原因分析
1.啟原建設(shè)作為總承包單位，未及時(shí)消除安全防護(hù)不到位的事故隱患，對作業(yè)平臺存在的事故隱患未及時(shí)整改到位，未及時(shí)制止作業(yè)人員在防護(hù)措施不到位部位從事高空作業(yè)。
2.啟原建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理未按照《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ-59-2021）的要求，對安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，及時(shí)消除安全隱患；專職安全員安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場安全隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)。
3.泉之云公司作為分包的具體施工主體，未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；專職安全員現(xiàn)場履職不到位，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患及違章作業(yè)未及時(shí)上報(bào)并要求整改。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）事故責(zé)任單位及處理建議
啟原建設(shè)、泉之云公司，未認(rèn)真履行安全監(jiān)督、指導(dǎo)和檢查及消除隱患等責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依法查實(shí)違法責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，對其處以罰款。
（二）事故責(zé)任人及處理建議
1．劉某，啟原建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理，未切實(shí)履行現(xiàn)場監(jiān)督、檢查安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未及時(shí)消除高空支模作業(yè)人員在不符合規(guī)范的平臺上作業(yè)的安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定，對其處以罰款。
2．陳某亮、陳某進(jìn)，啟原建設(shè)專職安全員，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對作業(yè)場所進(jìn)行全過程監(jiān)督管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工人員違章作業(yè)情況，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由住建部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，暫�；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對其處以罰款。
3．茅某軍，泉之云公司安全員，未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，現(xiàn)場安全管理履職不到位，未及時(shí)消除施工現(xiàn)場的安全隱患，未及時(shí)制止施工人員違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由住建部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，暫�；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對其處以罰款。
五、事故防范和整改措施建議
1．啟原建設(shè)，要從事故中深刻吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全管理人員履職力度，強(qiáng)化施工過程進(jìn)場跟蹤管理、監(jiān)督，對監(jiān)理單位和主管部門發(fā)現(xiàn)的安全隱患及時(shí)整改落實(shí)，做到舉一反三。
2．泉之云公司，要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全技術(shù)交底，落實(shí)專職安全員現(xiàn)場管理職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為。

泰州市政府“10·24”一般事故調(diào)查組