全市通報(bào)！靖江公布20起典型案例！

俊疾山的素素

2023年靖江市

醫(yī)�；�金監(jiān)管典型案例通報(bào)

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案例1：靖江華夏醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2023年，靖江市醫(yī)療保障局接到舉報(bào)線索，反映靖江華夏醫(yī)院存在收費(fèi)項(xiàng)目不規(guī)范及多收費(fèi)的行為。經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)不進(jìn)行人證核實(shí)、收費(fèi)目錄維護(hù)對(duì)照不準(zhǔn)確、進(jìn)銷存管理不當(dāng)、醫(yī)保管理制度缺失等問(wèn)題。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十五條、第六十六條、第六十七條規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局約談靖江華夏醫(yī)院負(fù)責(zé)人，責(zé)令醫(yī)院立即整改，同時(shí)追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金10673.3元，并按違規(guī)金額30%處以違約金3201.99元。

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案例2：靖江博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)�；�金案
2023年，靖江市醫(yī)療保障局接到舉報(bào)線索，反映靖江博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院存在收費(fèi)不規(guī)范的行為。經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度治療、病案記錄不完整等問(wèn)題。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十七條規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局責(zé)令醫(yī)院立即整改，同時(shí)追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金4104元，并按違規(guī)金額30%處以違約金1231.2元。

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案例3：靖江華泓醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)�；�金案
2023年，靖江市醫(yī)療保障局接到舉報(bào)線索，反映在靖江華泓醫(yī)院門診就診期間，存在收費(fèi)項(xiàng)目不規(guī)范及多收費(fèi)的行為。經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在門診病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)不進(jìn)行人證核實(shí)的問(wèn)題。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十五條、第六十七條規(guī)定，責(zé)令醫(yī)院立即整改，同時(shí)追回違規(guī)使用的醫(yī)�；�金3323元，并按違規(guī)金額30%處以違約金996.9元。

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案例4：參保人高某某欺詐騙保案
2022年9月25日，參保人員高某某發(fā)生交通事故，交警部門認(rèn)定此次事故中高某某無(wú)責(zé)任。2022年9月29日，高某某在住院治療期間謊稱無(wú)第三方責(zé)任申請(qǐng)醫(yī)保結(jié)算，涉嫌騙取醫(yī)�；�金11318.18元，被醫(yī)保部門查出后拒絕退還。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《泰州市人社局關(guān)于明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有關(guān)問(wèn)題的通知》《國(guó)家醫(yī)療保障局 公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，靖江市醫(yī)療保障部門已將有關(guān)案件線索移交公安進(jìn)行進(jìn)一步偵查處理。

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案例5：靖江市合興街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，靖江市合興街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超三個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十五條第3款規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)靖江市合興街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

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案例6：江陰靖江園區(qū)辦事處六圩村衛(wèi)生室未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，江陰靖江園區(qū)辦事處六圩村衛(wèi)生室超三個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十五條第3款規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)江陰靖江園區(qū)辦事處六圩村衛(wèi)生室作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

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案例7：靖江市孤山鎮(zhèn)團(tuán)結(jié)衛(wèi)生院未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，靖江市孤山鎮(zhèn)團(tuán)結(jié)衛(wèi)生院超三個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十五條第3款規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)靖江市孤山鎮(zhèn)團(tuán)結(jié)衛(wèi)生院作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

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案例8：靖江華為醫(yī)院未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，靖江華為醫(yī)院超三個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十五條第3款規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)靖江華為醫(yī)院作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

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案例9：靖江老年福利中心護(hù)理院未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，靖江老年福利中心護(hù)理院超三個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十五條第3款規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)靖江老年福利中心護(hù)理院作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

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案例10：靖江市醫(yī)學(xué)會(huì)門診部未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，靖江市醫(yī)學(xué)會(huì)門診部超三個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十五條第3款規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)靖江市醫(yī)學(xué)會(huì)門診部作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

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案例11：靖江華夏醫(yī)院未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，靖江華夏醫(yī)院已超過(guò)3個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十五條第3款規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)靖江華夏醫(yī)院作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

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案例12：國(guó)藥控股國(guó)大藥房揚(yáng)州大德生連鎖有限公司靖江世醫(yī)藥店未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，國(guó)藥控股國(guó)大藥房揚(yáng)州大德生連鎖有限公司靖江世醫(yī)藥店超三個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第五十一條規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)國(guó)藥控股國(guó)大藥房揚(yáng)州大德生連鎖有限公司靖江世醫(yī)藥店作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

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案例13：國(guó)藥控股國(guó)大藥房揚(yáng)州大德生連鎖有限公司靖江健康藥店未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，國(guó)藥控股國(guó)大藥房揚(yáng)州大德生連鎖有限公司靖江健康藥店超三個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第五十一條規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)國(guó)藥控股國(guó)大藥房揚(yáng)州大德生連鎖有限公司靖江健康藥店作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

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案例14：江蘇嘉倫光彩大藥房有限公司靖江益壽永藥店未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，江蘇嘉倫光彩大藥房有限公司靖江益壽永藥店超三個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第五十一條規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)江蘇嘉倫光彩大藥房有限公司靖江益壽永藥店作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

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案例15：鹽城華夏大藥房有限公司靖江生祠大同藥店未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，鹽城華夏大藥房有限公司靖江生祠大同藥店超三個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第五十一條規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)鹽城華夏大藥房有限公司靖江生祠大同藥店作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

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案例16：靖江市沁禾大藥房有限公司宏潤(rùn)店未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，靖江市沁禾大藥房有限公司宏潤(rùn)店超三個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第五十一條規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)靖江市沁禾大藥房有限公司宏潤(rùn)店作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。


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案例17：泰州一心醫(yī)藥連鎖有限公司靖江康怡藥房未正常為參保人員提供服務(wù)
靖江市醫(yī)療保障局通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過(guò)程及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，泰州一心醫(yī)藥連鎖有限公司靖江康怡藥房超三個(gè)月未發(fā)生任何結(jié)算費(fèi)用。根據(jù)《靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第五十一條規(guī)定，靖江市醫(yī)療保障局對(duì)泰州一心醫(yī)藥連鎖有限公司靖江康怡藥房作出中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

apchy

怎么沒(méi)有一個(gè)是醫(yī)生濫開(kāi)藥、濫檢查被處罰的？