泰州女子做開(kāi)顱手術(shù)！保險(xiǎn)公司：不是重大疾�。〔毁r！

摜蛋小王子 · 發(fā)表于 2022-8-29 14:10:27

江蘇泰州一女子在某保險(xiǎn)公司買(mǎi)了重大疾病保險(xiǎn)，投保一年后患上煙霧病，進(jìn)行了開(kāi)顱手術(shù)。她找保險(xiǎn)公司理賠，可對(duì)方稱(chēng)該病不屬于合同中關(guān)于開(kāi)顱手術(shù)約定的幾種疾病情形，拒絕賠付。江蘇省泰州醫(yī)藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)人民法院審理該案后認(rèn)為，重大疾病并非醫(yī)學(xué)上的專(zhuān)門(mén)術(shù)語(yǔ)，也并不僅指某幾類(lèi)具體病種。根據(jù)社會(huì)公眾對(duì)重大疾病的通常理解，王女士的病情明顯屬于重大疾病范疇，于是判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。

王女士今年47歲，她在2019年8月的時(shí)候，在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了重大疾病保險(xiǎn)。在投保前，王女士按照保險(xiǎn)公司的要求，去醫(yī)院進(jìn)行了體檢，結(jié)果符合投保要求，遂正常交了錢(qián)，拿到了保單。

2020年8月，王女士被查出某部位腫瘤，于是在泰州某醫(yī)院進(jìn)行了手術(shù)治療。手術(shù)后，她出現(xiàn)反應(yīng)較前遲鈍、記憶力減退等癥狀，得了煙霧病，考慮到病情可能導(dǎo)致發(fā)生腦出血或梗死，王女士又前往上海某醫(yī)院住院治療。

2021年9月出院后，王女士找保險(xiǎn)公司理賠，可對(duì)方拒絕賠付。保險(xiǎn)公司出具的《理賠決定通知書(shū)》寫(xiě)明，按條款約定，被保險(xiǎn)人因煙霧病住院治療，開(kāi)顱行左側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋，不符合該公司重大疾病條款約定：因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、帕金森病、癲癇的治療需要，在全麻下進(jìn)行腦部顱骨切開(kāi)手術(shù)的給付條件，所以王女士的申請(qǐng)不予賠付。

王女士將保險(xiǎn)公司訴至泰州醫(yī)藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)人民法院，要求對(duì)方支付保險(xiǎn)金11萬(wàn)元。

法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司對(duì)王女士住院治療、病情診斷及手術(shù)情況未提出異議，但認(rèn)為病情不符合保險(xiǎn)合同條款中開(kāi)顱手術(shù)所涉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、帕金森病、癲癇3種疾病情形，不符合保險(xiǎn)理賠金給付條件，不同意賠付。但是，重大疾病并非醫(yī)學(xué)上的專(zhuān)門(mén)術(shù)語(yǔ)，也并不僅指某類(lèi)或某幾類(lèi)具體病種。根據(jù)一般社會(huì)公眾的通常理解和認(rèn)知，重大疾病應(yīng)當(dāng)是指因病情嚴(yán)重導(dǎo)致費(fèi)用支出巨大或因病情嚴(yán)重，對(duì)患者正常生活產(chǎn)生重大影響的疾病。因此，王女士因患煙霧病而行全麻開(kāi)顱手術(shù)，明顯屬于重大疾病范疇。

法院表示：雙方對(duì)保險(xiǎn)合同所涉重大疾病格式條款存在爭(zhēng)議及不同解釋?zhuān)p方在專(zhuān)業(yè)知識(shí)及信息獲取能力等方面處于不對(duì)等地位，故為合理平衡當(dāng)事人利益，依照保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，法院按照通常理解及有利于被保險(xiǎn)人、受益人的原則，認(rèn)定王女士因患煙霧病所行開(kāi)顱手術(shù)，屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病賠付范疇。

近日，法院判決保險(xiǎn)公司支付王女士保險(xiǎn)金11萬(wàn)元。

瑤瑤好 · 發(fā)表于 2022-8-29 14:28:05

法院判得好！

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名不名字不重要 · 發(fā)表于 2022-8-29 14:30:40

利用認(rèn)知偏差，信息不對(duì)等賺取昧良心錢(qián)財(cái)

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一個(gè)平頭老百姓 · 發(fā)表于 2022-8-29 14:45:51

總結(jié):保險(xiǎn)公司認(rèn)為開(kāi)顱要得到理賠必須是因?yàn)楹贤袑?xiě)明的三種疾病。王女士是因?yàn)闊熿F病開(kāi)顱，因此不符合。
法院認(rèn)為王女士這種開(kāi)顱符合我們大眾認(rèn)為的重疾。

先聲明，我不是保險(xiǎn)公司的，
我媽在十幾年前也被人忽悠一年繳三千買(mǎi)了一份分紅加重疾的保險(xiǎn)，上面只寫(xiě)了符合五種重疾才能理賠。（要繳十五年，我媽現(xiàn)在還在繳，也不知最后能拿回多少？）
有些重疾險(xiǎn)確實(shí)合同中是以列舉方式寫(xiě)明了必須是得了哪種病才理賠，并不是只要得了重大疾病都能理賠，那按照法院的解釋就是說(shuō)符合我們大眾認(rèn)為的重疾情況就應(yīng)該得到理賠。

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泰簡(jiǎn)單 · 發(fā)表于 2022-8-29 14:50:43

買(mǎi)保險(xiǎn)就是買(mǎi)個(gè)保障

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lue284588492 · 發(fā)表于 2022-8-29 15:09:27

這才是重點(diǎn)
法院表示：雙方對(duì)保險(xiǎn)合同所涉重大疾病格式條款存在爭(zhēng)議及不同解釋?zhuān)p方在專(zhuān)業(yè)知識(shí)及信息獲取能力等方面處于不對(duì)等地位，故為合理平衡當(dāng)事人利益，依照保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，法院按照通常理解及有利于被保險(xiǎn)人、受益人的原則，

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